SOLICITUD DE INGRESO
A RESIDENCIA GERIATRICA
CASA DEL ADULTO
MAYOR
FOLIO DE INGRESO__________ FECHA:____________________________
A) NOMBRE.
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B) EDAD.
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C) ESTADO CIVIL.
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D) NOMBRE Y EDAD DEL ESPOSO (A)
O CONCUBINA (O).
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E) NACIONALIDAD.
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F) NÚMERO DE REGISTRO DE AFILIACIÓN
AL I.M.S.S; I.S.S.S.T.E U OTRO.
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G) NOMBRE Y EDAD DE LOS HIJOS.
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H) GRADO DE ESTUDIOS REALIZADOS
HASTA EL MOMENTO.
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I) CENTROS DE ATENCIÓN ANTERIORES.
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J) DOMICILIO PARTICULAR (COMPROBADO).
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K) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES
(R.F.C).
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L) CLAVE UNICA DE POBLACION (CURP).
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DATOS DEL REPRESENTANTE PRESTATARIO.
A) NOMBRE COMPLETO
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B) OCUPACIÓN.
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C) DOMICILIO ACTUAL.
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D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO
ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE ESPECIFICAR LA
DIRECCIÓN Y TELEFONO.
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E) TELEFONO DE CASA, OFICINA Y
CELULAR.
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F) DE ESTAS PERSONAS AUTORIZADAS
DESEA QUE SE LE DE INFORMACIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y CONDICIONES DEL ADULTO MAYOR?.
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G) NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELEFONOS
DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR USTED PARA PODER VISITARLA.
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H) EN CASO DE QUE SE NECESITARA
ATENCIÓN MEDICA DE URGENCIA A QUIEN SE DEBERÁ RECURRIR?.
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I) EN CASO DE NECESITAR HOSPITALIZACIÓN
A QUE HOSPITAL SERIA?.
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J) EN CASO DE NO ENCONTRARLO POR
NINGUNA VÍA, INDIQUE POR ORDEN DE PRIORIDAD A QUIEN O A QUIENES SE LES INFORMARÁ DE SU ESTADO.
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K)
SI ES NECESARIO LA ADMINISTRACION DE ALGUN MEDICAMENTO DE URGENCIA O PROCEDIMIENTO, ¿AUTORIZA
ADMINISTRARLO Y VER ESTE CARGO REFLEJADO EN SU PAGO MENSUAL, O INDIQUE PORQUE MEDIO LO HARIA?.
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L) ¿AUTORIZA LA VISITA TEMPORAL
A CENTROS DE DIA, MUSEOS, VISITAS, U OTROS RECORRIDOS ORGANIZADOS POR LA
INSTITUCIÓN?.
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MANIFIESTO HABER LEIDO Y ESTAR
DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
MÉXICO, D.F. A. ____
DE JULIO DEL 2010
“EL PRESTATARIO”
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“EL PRESTATARIO
COOBLIGADO”
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DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
