SOLICITUD DE INGRESO A RESIDENCIA GERIATRICA

CASA DEL ADULTO MAYOR

                                                                 

        

FOLIO DE INGRESO__________   FECHA:____________________________

 

A) NOMBRE.

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B) EDAD.

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C) ESTADO CIVIL.

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D) NOMBRE Y EDAD DEL ESPOSO (A) O CONCUBINA (O).

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E) NACIONALIDAD.

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F) NÚMERO DE REGISTRO DE AFILIACIÓN AL I.M.S.S; I.S.S.S.T.E U OTRO.

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G) NOMBRE Y EDAD DE LOS HIJOS.

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H) GRADO DE ESTUDIOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO.

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I) CENTROS DE ATENCIÓN ANTERIORES.

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J) DOMICILIO PARTICULAR (COMPROBADO).

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K) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (R.F.C).

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L) CLAVE UNICA DE POBLACION (CURP).

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DATOS DEL REPRESENTANTE PRESTATARIO.

 

A) NOMBRE COMPLETO

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B) OCUPACIÓN.

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C) DOMICILIO ACTUAL.

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D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE ESPECIFICAR LA DIRECCIÓN Y TELEFONO.

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E) TELEFONO DE CASA, OFICINA Y CELULAR.

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F) DE ESTAS PERSONAS AUTORIZADAS DESEA QUE SE LE DE INFORMACIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y CONDICIONES DEL ADULTO MAYOR?.

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G) NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELEFONOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR USTED PARA PODER VISITARLA.

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H) EN CASO DE QUE SE NECESITARA ATENCIÓN MEDICA DE URGENCIA A QUIEN SE DEBERÁ RECURRIR?.

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I) EN CASO DE NECESITAR HOSPITALIZACIÓN A QUE HOSPITAL SERIA?.

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J) EN CASO DE NO ENCONTRARLO POR NINGUNA VÍA, INDIQUE POR ORDEN DE PRIORIDAD A QUIEN O A QUIENES SE LES INFORMARÁ DE SU ESTADO.

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K)  SI ES NECESARIO LA ADMINISTRACION DE ALGUN MEDICAMENTO DE URGENCIA O PROCEDIMIENTO, ¿AUTORIZA ADMINISTRARLO Y VER ESTE CARGO REFLEJADO EN SU PAGO MENSUAL, O INDIQUE PORQUE MEDIO LO HARIA?.

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L) ¿AUTORIZA LA VISITA TEMPORAL A CENTROS DE DIA, MUSEOS, VISITAS, U OTROS RECORRIDOS ORGANIZADOS POR LA INSTITUCIÓN?.

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MANIFIESTO HABER LEIDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

 

 

 

 

MÉXICO, D.F. A. ____ DE OCTUBRE DEL 2008

 

“EL PRESTATARIO”

 

 

 

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“EL PRESTATARIO COOBLIGADO”

 

 

 

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DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”